眼瞼下垂の手術は保険適用できる？条件・費用・手術の流れを徹底解説

「まぶたが重くて目が開けにくい」「視界が狭くなってきた」「頭痛や肩こりがひどい」

このような症状に悩んでいる方の中には、眼瞼下垂（がんけんかすい）が原因になっているケースが少なくありません。

眼瞼下垂の手術は、条件を満たせば健康保険が適用され、自費治療と比べて大幅に費用を抑えることができます。

ただし、保険が適用されるには医学的な診断基準があり、すべての方が対象になるわけではありません。

適用の可否はMRD値だけでなく、視野障害や日常生活への支障も含めて総合的に判断されます。

また、保険診療と自費診療ではデザインの自由度や仕上がりにも違いがあります。

この記事では、形成外科専門医が在籍する「形成外科と美容外科のクリニック池袋」が、眼瞼下垂手術の保険適用条件・費用の目安・保険診療と自費診療の違い・手術の流れ・よくある疑問まで、一つひとつわかりやすく解説します。

眼瞼下垂治療をご検討中の方は、ぜひ当院までご相談ください。

お問い合わせはこちら

眼瞼下垂とは

眼瞼下垂とは、上まぶたが下がった状態になり、目を開けるための筋肉（眼瞼挙筋）やその腱膜がうまく機能しなくなることで、眼が十分に開かなくなる状態です。

医学的には「眼瞼下垂症（がんけんかすいしょう）」と呼ばれます。

症状としては、まぶたが重く開けにくい、視界の上方が欠けて見える、無意識に眉を上げてしまう、まぶたを開けようとする動作の連動で頭痛・肩こり・疲れ目が起きる、といったものが代表的です。

真の眼瞼下垂と「偽眼瞼下垂」の違い

まぶたが下がって見えても、そのすべてが眼瞼下垂とは限りません。

たとえば、皮膚のたるみが主な原因で下がって見える状態は「偽眼瞼下垂」と呼ばれます。

この場合、まぶたを上げる筋肉や腱膜の働きそのものは保たれていることが多いものです。

一方で、両者は治療の方向性が異なり、保険適用の判断にも関わります。

そこで、両者の違いを次の表に整理します。

※どちらに当てはまるかは自己判断が難しいため、診察での見極めが必要です。

眼瞼下垂の保険適用基準｜保険が適用される条件

眼瞼下垂の治療に健康保険を使うためには、「美容目的ではなく、医学的な治療が必要な状態である」と医師が判断することが前提となります。

以下の条件を満たす必要があります。

条件①：眼瞼下垂症の医学的診断

まず、眼科または形成外科の専門医による診察を受け、「眼瞼下垂症」と正式に診断されることが必要です。

自己判断では保険は適用されません。

診察では視力・視野の検査に加え、まぶたの下垂の程度を計測します。

条件②：診断基準（MRD値）を満たすこと

保険適用の可否を判断する重要な指標が「MRD（MRD-1：Margin Reflex Distance-1：瞼縁角膜反射距離）」と呼ばれる数値です。

これは、正面を向いた状態で瞳孔の中心から上まぶたの縁までの距離を指します。

以下の表は、MRD値と保険適用の関係を示したものです。

MRD値が低いほど下垂が重く、保険が適用されやすくなります。

一般的に、MRD値が3.5mm以下であれば眼瞼下垂と判断されますが、数値だけでなく「視野障害の有無」「日常生活への支障の程度」も総合的に評価されます。

「まぶたが少し重いだけ」という軽度の場合は、美容目的とみなされ保険が適用されないことがあります。

条件③：数値以外の判断要素（総合評価のポイント）

保険適用の可否は、MRD値などの数値だけで一律に決まるわけではありません。

視野検査の結果に加え、まぶたを上げようとして眉やあごを上げる代償動作の有無も確認されます。

また、見えにくさによる頭痛や肩こり、運転や読書など日常動作への支障も評価の対象になります。

こうした要素を含めて、機能的な治療が必要かどうかを医師が総合的に判断します。

そのため、数値上は軽度に見える場合でも、生活への支障が大きければ対象になることがあります。

自分は基準を満たす？　受診前のセルフチェックの目安

ここでは、受診を検討する目安となる代表的なサインを紹介します。

「上方の視界が欠ける」「夕方になると目が開けにくい」「気づくと眉が上がっている」などが続く場合は、一度相談を検討するとよいでしょう。

ただし、これらはあくまで目安であり、保険適用の可否や診断は診察で決まります。

気になるサインがあれば、自己判断せずに専門医へ相談することをおすすめします。

保険が適用されないケース（適用外の基準）

一方で、症状があっても保険の対象にならないケースがあります。

どのような場合に適用外となるのか、代表的な例を見ていきましょう。

美容目的・デザイン変更が主目的の場合

目元の見た目を整えることが主な目的の場合は、保険の対象になりません。

二重の幅を変えたいなど、デザインの変更を主目的とする場合も同様です。

軽度で視野・生活への支障がほとんどない場合

まぶたの重さが軽く、視野や日常生活への支障がほとんどない場合は、美容目的とみなされて適用外になることがあります。

この場合でも、症状が進んだ段階で改めて診察を受けると、判断が変わることがあります。

偽眼瞼下垂・切らない治療・他院修正など

皮膚のたるみが主体の偽眼瞼下垂は、機能的な障害が乏しいと判断されやすく、自費診療になることが少なくありません。

糸を使う切らない方法など、保険で定められた術式以外を希望する場合も自費の扱いになります。

他院で受けた手術の修正も、多くは自費診療です。

なお保険で行える術式は定められた範囲に限られるため、仕上がりのデザインには一定の制約があります。

保険適用で受けられる手術の種類（術式と基準の関係）

保険が適用される手術は、いずれも切開を伴う術式です。

糸で留める埋没法などの切らない方法は、保険の対象外となります。

保険診療で受けられる手術は、定められた術式の中から選ばれます。

ただし、症状や原因によって適した方法は異なります。

そこで、保険で受けられる代表的な術式を次の表に整理します。

※適応や術式は症状により異なり、診察で判断されます。個人差があります。なお、眉下切開（眉下リフト）は原則として美容目的の自費診療です。皮膚のたるみに保険で対応する場合は、重瞼線で切除する上眼瞼皮膚切除が対象となります。同じ手術で保険診療と自費診療を併用すること（混合診療）はできません。

保険適用時の費用の目安

保険が適用された場合の費用は、手術の点数（医療費の単位）と自己負担割合によって決まります。

ここでは、実際にかかる一般的なクリニックでの費用の目安を具体的にお伝えします。

手術点数と自己負担額

保険診療の眼瞼下垂手術（眼瞼挙筋前転法）は「K219 眼瞼下垂症手術」に分類され、外来の出来高では手術料が片眼7,200点（＝72,000円）です。

ただし、これは手術料のみの点数にすぎません。

実際の窓口負担には、術前検査・薬剤・通院などの費用も加わります。

そのため、3割負担の場合、これらを含めた総額はおおむね両眼4万〜6万円が目安です。

また、入院を伴う短期滞在手術等基本料で算定する施設では、点数の付き方も金額も変わります。

負担割合別のおおよその目安は、次の表のとおりです。

※金額は算定方式（外来の出来高／入院を伴う短期滞在手術等基本料）や施設、片側・両側、検査内容によって変わります。

あくまで参考値であり、正確な金額は診察・会計でご確認ください。

術前検査・通院費と使える制度

手術費用のほかに、一般的に術前の血液検査・視野検査（約5,000〜10,000円）や術後の通院費（1回あたり数百〜数千円）が別途かかります。

なお、年間の医療費が一定額を超えた場合は「高額療養費制度」の対象となり、自己負担をさらに抑えられる可能性があります。

また、保険診療の眼瞼下垂手術は「医療費控除」の対象にもなります。

詳細は診察時にご案内します。

総額の具体的な計算方法や、高額療養費・医療費控除を活用した抑え方は、関連記事で詳しく解説しています。

あわせて「眼瞼下垂手術費用の全て｜隠れたコストまで含めた総額計算ガイド」もご覧ください。

眼瞼下垂手術費用の全て｜隠れたコストまで含めた総額計算ガイド

当院の眼瞼下垂の料金についてはこちらをご覧ください。

保険診療と自費診療の違い

眼瞼下垂の手術では、保険診療と自費診療のどちらを選ぶかによって、治療の目的・仕上がり・費用が大きく変わります。

どちらが自分に合っているかを判断するために、それぞれの特徴を理解しておくことが大切です。

保険診療の特徴

保険診療は「視機能の回復」を主目的とした治療です。

まぶたをしっかり開けられるようにすること、視野の障害を改善すること、これらが治療のゴールとなります。

費用を抑えられる一方で、使用できる術式が限られているため、二重のデザインや左右の細かな対称性を調整することは難しくなります。

「目が開きやすくなれば十分」という方には、保険診療が合理的な選択です。

自費診療の特徴

自費診療は機能回復に加え、「見た目の改善」も同時に叶えられる治療です。

二重のラインの幅や形を患者さんの希望に合わせて調整でき、左右差の修正や皮膚のたるみ取りを同時に行うことも可能です。

費用は高くなりますが、仕上がりへのこだわりを実現したい方や、美容的な改善も希望する方には自費診療が適しています。

比較表でわかる保険／自費の違い

ここまでの違いを、項目ごとに次の表へ整理します。

※費用の詳細は費用記事をご参照ください。個人差があり、適応は診察で判断します。なお、自費診療の表示価格は税込で、手術費用には麻酔代が含まれます。

「自然に目が開くようにしたい」という機能回復が目的であれば保険診療、「二重のラインも整えたい」「左右対称の仕上がりにこだわりたい」という場合は自費診療を選ぶ方が多いです。

当院は形成外科専門医が在籍しており、保険診療・自費診療の両方に対応しています。どちらが適しているかは診察の上でご提案しますので、まずはお気軽にご相談ください。

他院で眼瞼下垂手術を受けた後、仕上がりにご不満がある方や修正をご希望の方は、「眼瞼下垂の再手術が必要なケースとは？後悔しないポイントを解説」もご参照ください。

眼瞼下垂の再手術が必要なケースとは？後悔しないためのポイントを解説

何科を受診する？（診療科の選び方）

眼瞼下垂の治療は、眼科でも形成外科でも保険診療を受けられます。

ただし、それぞれ得意とする領域には違いがあります。

眼科は視機能の評価や検査を専門とし、目の病気の有無の確認や、まぶたの開き・視野の改善を重視します。

一方、形成外科は機能の回復に加えて、傷あとの目立ちにくさや自然な見た目との両立を得意とします。

美容外科でも、保険医療機関として届け出ていれば、適用基準を満たす場合は保険診療を受けられます。

ただし、施設によって保険診療への対応はさまざまなので、事前に確認しておくと安心です。当院は形成外科専門医が在籍し、保険診療と自費診療の両方に対応しています。

どちらを選ぶかは、重視する点や症状によって変わります。

診療科の選び方は、次の記事で詳しく解説しています。

あわせて「眼瞼下垂の診療は眼科と形成外科どちらへ？医院の選び方など解説」もご覧ください。

眼瞼下垂の診療は眼科と形成外科どちらへ？医院の選び方など解説

形成外科と美容外科のクリニック池袋での眼瞼下垂手術の流れ（カウンセリング〜術後）

形成外科と美容外科のクリニック池袋では、形成外科専門医が診察から手術・術後管理まで一貫して担当します。

保険診療・自費診療ともに対応しており、患者さんの状態と希望に合わせた治療をご提案します。

STEP 1：カウンセリング・診察

初診では、まぶたの下垂の程度・視野への影響・日常生活での支障・症状が出始めた時期などを詳しくヒアリングします。

MRD値の計測や視野検査を行い、眼瞼下垂症の診断と保険適用の可否を判断します。

保険診療・自費診療それぞれのメリットとデメリット、費用、術後の仕上がりのイメージについて丁寧にご説明します。

STEP 2：術前検査

手術を安全に行うために、血液検査（感染症・凝固能）を実施します。

なお、日帰り手術の場合は、初診と同じ日に血液検査まで済ませることもあります。

検査結果に問題がなければ手術日を決定します。

STEP 3：前処置・デザイン確認

手術当日は、まぶたのデザインを確認しながらマーキングを行い、局所麻酔を注射します。

麻酔が十分に効いてから手術を開始するため、手術中の痛みはほとんどありません。

STEP 4：手術（眼瞼挙筋前転法）

上まぶたを切開し、緩んだり伸びたりした眼瞼挙筋腱膜をまぶたの軟骨（瞼板）に縫い付け、引き上げる力を回復させます。

必要に応じて余分な皮膚を切除します。手術時間は両眼で約60〜90分です。手術後は傷を縫合し、テープで固定します。

STEP 5：術後・アフターケア

術後は患部の腫れや内出血が生じますが、時間とともに落ち着いていきます。

主なスケジュールは以下のとおりです。

腫れが完全に引くまでには個人差がありますが、3ヶ月から半年程度で最終的な状態に安定します。

なお、保険の切開手術にも、一時的なドライアイや左右差、傷あとなどのリスクがあります。多くは時間の経過とともに落ち着きますが、強い違和感が続く場合は早めに受診してください。

術後の経過観察はしっかり行いますので、気になる点があればいつでもご相談ください。

形成外科と美容外科のクリニック池袋での眼瞼下垂手術症例

実際の眼瞼下垂の手術１ヶ月後の症例写真です。

眼瞼下垂手術前の目元は、上まぶたが黒目にかぶさって目の開きが小さく、重たく眠たそうな印象でした。

まぶたを持ち上げる力がうまく働かないため、目を開けるのに余計な力が必要になり、視界の狭さや疲れ目の原因にもなります。

手術から1ヶ月が経過した現在は、黒目の露出がしっかりと増えて目が大きくぱっちりと開き、目元の印象が明るく変わりました。

二重のラインも整い、左右のバランスも良好です。術後1ヶ月はまだ軽い腫れが残ることもある時期ですが、この時点ですでに大きな腫れや内出血は落ち着いており、経過は順調です。

今後さらに腫れが引くことで、二重の幅や仕上がりはより自然になじんでいきます。

まぶたを引き上げる筋肉の働きが弱まる眼瞼下垂では、目が開きづらくなるだけでなく、無意識に眉やおでこの力で目を開けようとするクセがつきます。

こちらの患者様も手術前は眉が高く吊り上がり、上まぶたが黒目の一部を隠して、どこか疲れたような表情に見えていました。

術後半年を迎えた現在は、まぶたがしっかりと持ち上がって黒目が大きく見えるようになり、吊り上がっていた眉も本来の自然な位置へ戻っています。

おでこの緊張がとれることで、額のシワや頭痛・肩こりの軽減も期待できます。腫れが完全に落ち着いたこの時期の状態はほぼ完成形といえ、二重のラインもくっきりと安定した、仕上がりの美しい症例です。

眼瞼下垂の保険適用基準に関するよくある質問（FAQ）

ここでは、保険適用の基準について、検索でよく挙がる疑問にお答えします。

Q. MRD値は何mm以下から保険適用ですか？

A. 一律の数値だけで決まるわけではありません。一般的には黒目の中心から上まぶたの縁までが3.5mm以下で眼瞼下垂と判断されやすく、視野障害や生活への支障も合わせて評価します。軽度でも代償動作があれば対象になる場合があり、最終的な可否は診察で判断されます。

Q. 偽眼瞼下垂でも保険は使えますか？

A. 偽眼瞼下垂は、まぶたを上げる筋肉や腱膜に大きな問題がなく、皮膚のたるみで下がって見える状態を指します。機能的な障害が乏しいと判断されやすいため、保険適用外になることが少なくありません。たるみが主体か筋肉の問題かは、診察で見極める必要があります。

Q. 軽度でも保険適用になることはありますか？

A. 軽度に見えても、眉やあごを上げて視野を保つ代償動作があったり、頭痛や肩こりを伴ったりする場合は、機能障害があると判断されることがあります。見た目の程度だけでなく、生活への支障を含めて評価されるため、気になる症状があれば一度相談してみてください。

Q. 保険適用の手術でも見た目は自然に仕上がりますか？

A. 術式に制限はあるものの、形成外科専門医による手術では、機能の回復と自然な見た目の両立を目指せます。まぶたが開きやすい無理のない位置にラインを設定するなど、保険診療の範囲でも仕上がりに配慮します。こだわりが強い場合は、自費診療という選択肢もあります。

Q. 片眼だけの下垂でも保険は適用されますか？

A. 片眼だけの場合でも、診断基準を満たせば保険適用の対象になります。ただし、対側（反対側）の眼の状態との比較や、視野障害の程度によって判断が異なります。片眼だけ手術した場合、左右差が生じることもあるため、両眼の状態を診察の上でご提案します。

Q. 若い人でも保険適用になりますか？年齢制限はありますか？

A. 眼瞼下垂の保険適用に年齢制限はありません。先天性眼瞼下垂の場合は幼少期から保険診療の対象となります。コンタクトレンズを長年使用している若い方にも腱膜性眼瞼下垂が起きることがあり、診断基準を満たせば年齢に関わらず保険が適用されます。

Q. 医療費控除は受けられますか？

A. 保険診療による眼瞼下垂手術は医療費控除の対象です。自費診療の場合も、美容目的ではなく機能改善を目的とした治療であれば医療費控除が認められるケースがあります。確定申告の際に領収書をご用意いただき、税務署または税理士にご確認ください。

Q. 術後にまぶたが再び下がってくることはありますか？

A. 再発の可能性はゼロではありませんが、眼瞼挙筋前転法は効果の持続性が高い手術です。ただし、加齢の進行や体質によって、数年後に再び下垂が生じることがあります。その場合は修正手術（再手術）での対応が可能です。他院で手術を受けた後の修正についても当院で対応しておりますので、「再手術・修正手術について」をご参照ください。

Q. ダウンタイム中、仕事はできますか？

A. デスクワーク中心であれば、術後3〜5日程度で復帰できる方が多いです。ただし術後1週間程度は腫れや内出血が目立つため、対面での接客業や重要な会議・イベントが直前に控えている場合は、時期を調整することをおすすめします。

まとめ

眼瞼下垂の手術は、MRD値が3.5mm以下で視野障害や日常生活への支障があると医師が判断した場合に健康保険が適用されます。

保険適用時の費用は、術前検査を含めた総額で3割負担なら両眼おおむね4万〜6万円が目安で、自費診療と比べて費用を抑えられます。

一方で、仕上がりのデザイン性を重視したい方や、左右差の細かな調整を希望する方には自費診療が適しています。

当院では形成外科専門医が保険診療・自費診療の両方に対応しており、診察の上でそれぞれのメリット・デメリットをご説明した上で、適した治療をご提案します。

まずは専門医の診察で、保険適用の可否を確認することから始めてみてください。

当院は池袋駅東口から徒歩1分で、WEB予約・WEB問診にも対応しています。

「まぶたが重くて気になっている」「保険が使えるか確認したい」という方は、まずはお気軽にご相談ください。

お問い合わせはこちら