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眼瞼下垂の保険適用基準を詳しく解説!適用されないケースも紹介

[2025.01.25]

眼瞼下垂の治療を検討している方々の中には、「自分の症状が保険適用になるのか?」と疑問に思う方も多いでしょう。

眼瞼下垂は、まぶたが正常な位置よりも下がり、視界を遮ることや、日常生活に支障をきたす原因となります。

保険適用の有無は、いくつかの基準に基づいて判断されます。

この記事では、眼瞼下垂治療における保険適用の基準について詳しく解説します。

適切な治療を受けるための参考としてお役立てください。

形成外科と美容外科のクリニック池袋では、経験豊富な専門医による高い技術を駆使した眼瞼下垂治療を提供しています。

眼瞼下垂にお悩みの方は、ぜひ当院にご相談ください。

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眼瞼下垂の保険適用基準

眼瞼下垂の手術が保険適用となるためには、いくつかの基準を満たす必要があります。

以下では、その具体的な基準について詳しく解説します。

医師から眼瞼下垂の診断がされている

保険適用を受けるには、まず医師による正確な眼瞼下垂の診断が不可欠です。

眼瞼下垂とは、上まぶたが正常な位置より下がり、視野を遮る状態を指しますが、その原因が本当に眼瞼下垂であるかを確認する必要があります。

診断には、専門医による詳細な診察が行われ、視力や視野の検査、まぶたの開閉機能の評価などが実施されます。

まぶたの下垂には、筋力の低下、神経異常、皮膚のたるみなど、さまざまな要因が関与することがあります。

例えば、眼瞼皮膚弛緩症や筋無力症、神経疾患などもまぶたの下垂を引き起こす可能性がありますが、これらは眼瞼下垂とは異なるため、別の治療が必要になる場合があります。

眼瞼下垂により視野が狭くなっている

保険適用の基準には、視野が著しく狭くなっていることが含まれます。

具体的には、上まぶたが下がり、瞳孔の中央部分にかかることで視界が大きく制限される場合、医師の診断に基づき保険適用が認められることがあります。

眼瞼下垂が進行すると、まぶたが下がり過ぎて視野を遮ることがあります。

この視野の狭さが、読書や車の運転、歩行などの日常生活に支障をきたすことがあります。

そのため、視野が狭くなったことによる困難さが見られる場合は、保険適用での手術が受けられる可能性があります。

健康面への影響が出ている

眼瞼下垂が原因で健康に問題が生じることがあり、その場合、保険適用が認められることがあります。

眼瞼下垂によりまぶたが下がると、視界を確保するために無理にまぶたを持ち上げる動作を繰り返すことになります。

この動作が原因で、肩こりや頭痛、さらには疲れ目などの症状が引き起こされます。

これらの症状が日常生活に支障をきたし、生活の質を著しく低下させることがあります。

そうした場合、早期の対処が非常に重要です。

適切な診断を受け、眼瞼下垂による症状とそれに伴う健康問題が関連していると医師が認めれば、手術による治療が保険適用となることがあります。

保険適用外となるケース

眼瞼下垂の手術が保険適用となるためには、いくつかの基準を満たす必要があります。

しかし、以下のようなケースでは保険適用外となることがあります。

軽度の眼瞼下垂

軽度の眼瞼下垂の場合、まぶたが少し下がっている程度で、視野に明らかな狭窄がなく、日常生活に支障をきたしていない場合、手術は保険適用外となることがあります。

例えば、まぶたの下がり具合が軽度で、視界や身体に問題が生じていない場合は、保険適用が認められないことがあります。

このような場合、手術を受けるためには自己負担となることが一般的です。

美容目的の治療

美容目的での眼瞼下垂治療は、保険適用外となります。

例えば、まぶたの下垂やたるみを改善するための手術は、視界の狭窄や日常生活に支障をきたす健康上の問題がない限り、保険が適用されません。

こうした治療は、美容的な理由で行われるものであり、医療的な必要性が認められないため、保険適用の対象とはなりません。

そのため、美容目的でまぶたを引き上げる手術を受ける場合、治療費は全額自己負担となります。

保険適用治療のメリットデメリット

眼瞼下垂の治療を保険適用で受ける場合、いくつかメリット・デメリットが存在します。

以下では眼瞼下垂の保険適用治療のメリットデメリットについて解説します。

メリット

1.治療費が抑えられる
保険適用での治療を受ける場合、患者が負担する費用は通常、医療保険の適用により3割程度となります。

そのため、自己負担額が大幅に抑えられ、経済的な負担が軽減されます。

健康上の理由で治療が必要と認められる場合、費用面での負担が軽くなるため、治療を受けやすくなるという大きなメリットがあります。

2.永続的な効果が得られる
保険適用での眼瞼下垂手術は、基本的に長期間にわたって効果が持続します。

手術によってまぶたの位置が改善され、視野の制限や日常生活への影響が解消されるため、改善された状態を長期間安定して維持することが可能です。

デメリット

保険適用の眼瞼下垂手術は、主に健康面での改善を目的としています。

そのため、美容目的で理想的な目元を作りたい場合、手術後の仕上がりに満足できないことがあります。

例えば、目の開きは改善されますが、二重の幅や目元のデザインに関しては、患者の理想通りに調整することが難しい場合が多いです。

まとめ

眼瞼下垂治療は、視野の狭窄や日常生活への影響がある場合に保険適用されることが一般的です。

保険適用の場合、患者の自己負担は通常3割で、経済的な負担を大きく軽減することができます。

この治療により、まぶたの開きを改善し、眼瞼下垂による視界の制限や肩こり、頭痛といった症状の改善が期待できます。

形成外科と美容外科のクリニック池袋では、保険適用での眼瞼下垂治療が可能です。

形成外科専門医による丁寧な診察を行い、個別の状態に応じた治療を提供しています。

眼瞼下垂の治療をお考えの方は、ぜひ当院にご相談ください。

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院長プロフィール
春日 航 経歴
  • 日本大学医学部卒業
  • 信州大学医学部附属病院形成外科 病棟医長
  • その後形成外科クリニック、美容外科クリニックを経て、形成外科と美容外科のクリニック池袋院長就任
資格
  • 日本形成外科学会(JSPRS) 認定形成外科専門医
  • ボトックスビスタ® 認定資格医
  • ジュビダームビスタ® 認定資格医
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